डॉ. भीमराव अम्बेडकर पंचतीर्थ योजना - अनुसूचित जाति वर्ग आवेदन फॉर्म

Tour Form (SC) - Application Format

1. नाम (Name)

2. पिता का नाम (Father's Name)

3. जन्म तिथि (Date of Birth)

4. लिंग (Gender)

5. स्थायी पता (Permanent Address)

6. मूल निवास प्रमाण पत्र (Attach Domicile Certificate)

7. मोबाईल नम्बर एवं ई-मेल आईडी (Mobile Number & E-mail)

8. क्या आप अनुसूचित जाति से हैं? (Belong to Schedule Caste?)

9. वार्षिक आय (Annual Income)

10. क्या आप करदाता हैं? (Are you a tax payer?)

11. क्या आप शारीरिक और मानसिक रूप से स्वस्थ हैं? (Physically & Mentally Healthy?)

(चिकित्सिय प्रमाण पत्र संलग्न करें – 6 महिने से पुराना न हो)

12. क्या आपने इस यात्रा का लाभ पूर्व में लिया है? (Availed this journey benefit earlier?)

13. दो आपतकालीन सम्पर्क व्यक्तियों का विवरण (Two Emergency Contact Persons)

14. क्या आप यात्रा के दौरान नियमों का पूरी तरह से पालन करने के लिए सहमत हैं? (Willing to comply with all rules?)

घोषणा (Declaration)